Ekran dostępny po przyciśnięciu przycisku na ekranie 'Wyszukiwanie świadczeniodawców - mammobusowych' przy wybranym rekordzie.
Pojawia się ekran podzielony na trzy sekcje.
Pierwsza zawiera następujące dane:
Druga służy do wyszukiwania gmin w wybranym powiecie:
Trzecia składa się z dwóch tabeli:
Przyciśnięcie przycisku powoduje weryfikację i w przypadku prawidłowych i kompletnych danych zapis wprowadzonych informacji w bazie. Aby wycofać się z tego ekranu i powrócić do ekranu 'Wyszukiwanie świadczeniodawców - mammobusowych' należy przycisnąć przycisk .
W górnej prawej części ekranu znajdują się łącza:
W stopce znajduje się nazwa Podmiotu (COK, WOK), imię i nazwisko zalogowanego użytkownika oraz numer wersji systemu.